手術費用は自費(保険適応外)となり、手術後3ヵ月内の検査費用、手術費用、薬費用などを含みます 。手術の2日前までのお支払いをお願いしております。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（2022年12月現在）

適応検査	2,200円(スクリーニング)　　　　 5,500円(術前検査代金：特殊検査)
通常	片眼 170,000円 両眼 310,000円
白内障術後、多焦点レンズ術後 (度数補正タッチ&アップ)	片眼 当院患者様 80,000円 他院患者様 110,000円 両眼 当院患者様 150,000円 他院患者様 210,000円 ※他院患者様…他院で白内障手術を受けられた方
他院術後 lift up	片眼 110,000円 両眼 220,000円
他院術後 re cut	片眼 160,000円 両眼 300,000円

※ご紹介、学生の方は直接スタッフにお問い合わせください。
※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい 。

※LASIK手術費用について、世界情勢の影響により、手術で使用するガス・その他材料費等の価格上昇を受け改定させていただく事となりました。
ご理解の程、何卒よろしくお願い申し上げます。

LASIK後、視力の低下があり再手術をご希望の場合は、術後１年未満の方は手術代無料 術後１年以上経過の方は片眼５万円、両眼１０万円必要です。(別途、手術前検査代１万円必要

PRK(フラップを作成しないレーザー手術)

手術費用は自費(保険適応外)となり、手術後6ヵ月内の検査費用、手術費用、薬費用などを含みます。
手術の2日前までのお支払いをお願いしております。

適応検査	5,500円 (スクリーニング、特殊検査、血液検査)
通常	片眼 130,000円 両眼 250,000円

※ご紹介、学生の方は直接スタッフにお問い合わせください。
※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

PTK(フラップを作成しないレーザー手術)

顆粒状角膜変性症を治療する際に行います。
手術費用は保険適応となりました。(平成28年4月)

適応検査	保険にて請求
保険負担	片眼 1割 10,000円　3割 30,000円 両眼 1割 20,000円　3割 60,000円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

ミニRK

手術費用は自費(保険適応外)となり、手術後6ヵ月内の検査費用、手術費用、薬費用などを含みます。 手術の2日前までのお支払いをお願いしております 。

適応検査	検査内容により保険にて請求
円錐角膜の場合	片眼 80,000円 両眼 150,000円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

※費用は、税込価格となります。

手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります。患者様の状態によって、費用が異なる場合がございます。

単焦点眼内レンズ使用(片眼)	1割 12,100～22,550円 3割 36,300～67,650円
短期滞在手術基本料	1割 2,800円 3割 8,400円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

※横スクロールで全体を表示

※＋健康保険一部負担金が必要となります。

自費治療

※横スクロールで全体を表示

Add-on単焦点眼内レンズ

手術費用は自費(保険適応外)となり、手術料金、薬代などを含みます。 手術の2週間前までにお支払いをお願いしております。海外発注ですので届くまで日数がかかります。

レンズ	片眼	両眼
乱視無	22万円	44万円
乱視有	24万円	48万円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい 。(先端医療ではありません)

Add-on多焦点眼内レンズ

レンズ	IPCL	Add-on
乱視無（片眼）	30万円	30万円
乱視有（片眼）費用	35万円	33万円
光学部	回折型	回折型
焦点	2	2

※手術費用は自費(保険適応外)となり、手術料金、薬代などを含みます。 手術の2週間前までにお支払いをお願いしております。
※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい 。(先端医療ではありません)

	1割負担	3割負担
乱視矯正手術	3,060円	9,180円

※白内障術後の手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります。
※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります。 また、疾患により負担額が異なります。

網膜硝子体手術	1割 16,500～54,860円 3割 49,500～164,580円 白内障手術を同時に行う場合は、上記料金に白内障手術料金の半額分と下記費用が追加になります。
短期滞在手術基本料	1割 2,800円 3割 8,400円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

手術内容	1割負担	3割負担
レーザー手術	7,710～8,970円	23,130～26,910円
手術(トラベクレクトミー、 トラベクロトミー、インプラント)	21,300～25,930円	63,900～77,790円
白内障手術を同時に行う場合は、上記料金に白内障手術料金の半額分と下記費用が追加になります。
短期滞在手術基本料	2,800円	8,400円

※手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります 。また、疾患により負担額が異なります。
※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります 。また、疾患により負担額が異なります 。

まぶたの手術の費用	1割 580～6,890円 3割 1,740～20,670円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります。また、疾患により負担額が異なります。

逆まつげ(内反症)手術	1割 1,660～12,660円 3割 4,980～37,980円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります 。また、疾患により負担額が異なります 。

眼瞼下垂手術	1割 6,070～18,530円 3割 18,210～55,590円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

下瞼のたるみ

見た目の改善になるため、自費で行っています。(両眼)

片眼	100,000～250,000円

適応検査

スクリーニング	5,500円

試験装用

試験装用	5,500円
トライアルレンズ預り金 1枚につき	38,500円

※トライアル期間後、治療を続けて希望される場合、預り金は初期治療費用として徴収させて頂きます。

初期治療

レンズA	片眼 38,500円　両眼 77,000円
レンズB	片眼 55,000円　両眼 110,000円

※レンズBは特殊素材のハードレンズ
※契約月から3ヵ月後の月末までの費用

治療費

毎月の基本料金
レンズA	片眼 4,400円　両眼 8,800円
レンズB	片眼 5,500円　両眼 11,000円

※レンズBは特殊素材のハードレンズ
※口座引き落とし
※基本料金には2年経過毎に処方するレンズ、定期検査、診察、点眼薬(1ヵ月片眼1本)の費用が含まれます。
※何か別の疾患に罹患された場合の検査・治療費用は別途必要です。
疾患内容によっては、保険診療になります。

※費用は、税込価格となります。

点眼薬は保険適応外となります。

オルソケラトロジー 治療中の患者様	2,550円/本
上記以外の患者様	3,050円/本

手術費用は自費(保険適応外)となり、手術後6ヵ月内の検査費用、手術費用、薬費用などを含みます 。入金確認後にレンズ発注となります 。レンズ発注後に手術をキャンセルとなった場合は、半額のみの返金となります。(レンズがオーダーメイドのため) ※2017年1月11日(水)から価格が変更になりました。

適応検査	5,500円（スクリーニング） 5,500円（適応検査代金）
通常(乱視なし)	片眼 300,000円 両眼 600,000円
通常(乱視あり)	片眼 350,000円 両眼 700,000円

※ご紹介、学生の方は直接スタッフにお問い合わせください。
※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。
※費用は、税込価格となります。

手術費用は保険適応ですので、負担額により異なります。患者様の状態によって、費用が異なる場合がございます 。

翼状片手術	1割 4,130円 3割 12,390円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われます。加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

治療費用は保険適応ですので、負担額により異なります。 患者様の状態によって、費用が異なる場合がございます。

ルセンティス	1割 約14,000円 3割 約56,000円
アイリーア	1割 約14,000円 3割 約51,000円

※生命保険等に加入されている方は、手術に対する給付金が支払われる場合がございます。
加入されている方は、各生命保険会社へお問い合わせ下さい。

ドライアイモード

1回	7,000円
4回セット	21,000円

※費用は、税込価格となります。
※セット途中での返金は致しかねます。
※この治療は、天六本院のみで行っています。
※別途、眼科基本検査料（保険診療）がかかります。

引き締め・美肌モード

1回	18,000円
4回セット	54,000円
ハーフモード　1回	9,000円
ハーフモード　4回セット	27,000円
ドライアイ+美肌ハーフ　1回	15,000円
ドライアイ+美肌ハーフ　4回セット	45,000円

※費用は、税込価格となります。
※セット途中での返金は致しかねます。
※この治療は、天六本院のみで行っています。
※別途、眼科基本検査料（保険診療）がかかります。

1セット	10,000円
2セットまとめて	19,000円

※費用は、税込価格となります。

全て税込価格です。

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その他サプリメント

オプティエイド(ドライアイ・ダイエットに)	円
ルテインのちから・ルタックス・ウェルビジョン(黄斑疾患に)	円
グラジェノックス(緑内障や変性疾患に)	円

当院では、よりよい結果を追求する為、患者様の年齢、ライフスタイル、御希望に応じ、最善の手術方法をご提案致します。手術によっては複数の効果を生むものがあり、症状によって使い分けることで、効果が上がります。

保険適応で手術を受けられる方は、当日クリニックにてお支払い下さい。

自費手術の方は、お振込みまたはクレジットカードでのお支払いとなります。

レーシック手術の方は手術の3日前までにお振込みください。
その他手術の方は指定日までにお振込みをお願いします。
（指定日は手術日程により異なります）

以下のクレジットカードがご利用いただけます。

※ご本人様名義のカード以外はご利用いただけませんのでご了承下さい。
※クレジットカードは本院でのみお取り扱いしております。
※自費の治療のみご使用頂けます。

ご加入の生命保険・医療保険によってはレーシックが手術給付金の対象になっています。
給付の対象になるかは、ご加入の保険会社へお問い合わせ下さい。
なお、お問い合わせの際は正式な手術名称は、「レーザーによる角膜屈折矯正手術」となります。

1年間に支払った医療費が10万円を超える方は確定申告をすれば税金の還付が受けられます。レーッシックや多焦点レンズ、ICL手術なども医療費控除の対象となります。手術を受けられた方には領収書を発行していますので、大切に保管し確定申告の際にご提出ください。詳しくは管轄の税務署にお問い合わせ下さい。

治療用のメガネ作成費用に助成金が出る場合があります。
最大38,461円の助成を受けることができます（健康保険7割、公費3割）

• 健康保険に加入されていること
• 9歳未満で「斜視・弱視等」の治療に必要と医師が判断し、処方した眼鏡であること
• 5歳未満　前回の適応から1年以上経過している事
• 5歳以上　前回の適応から2年以上経過している事

ご加入の健康保険へお問い合わせいただき(連絡先は保険証に記載されています)、必要書類を揃えて申請をしてください。健康保険より支給された後、公費(乳幼児医療費等)からの支給分をお住まいの市町村にお問い合わせ・申請してください。

1. 健康保険(社会保険・国民健康保険など)
   〈必要書類〉
   • 弱視等治療用眼鏡等作成指示書(眼科で眼鏡を作るときにもらう処方せん）
   • 眼鏡の領収書
   • 医療費支給申請書（ご加入の健康保険組合等にお尋ねください）
   • 健康保険証
   • 銀行通帳（助成金受取用の口座番号）
   • 印鑑
   ※「弱視等治療用眼鏡等作成指示書」と「眼鏡の領収書」のコピーが必要です。（公費申請の際必要となります）
2. 公費(乳幼児医療など)
   〈要書類〉
   • 支払決定通知書（健康保険分支給後、自宅送付されます）
   • 弱視等治療用眼鏡等作成指示書コピー（眼科で眼鏡を作るときにもらう処方せん）
   • 眼鏡の領収書コピー
   • 乳幼児等医療費助成申請書（区役所に備え付け）
   • 健康保険証
   • 福祉医療費受給者証（乳児医療等）
   • 銀行通帳（助成金受取用の口座番号）
   • 印鑑